肺水肿查因，请关注病史！
诱发肺水肿的原因是什么？
病例提供：张?/p>
整理：kuku兛/p>
来源：医学界呼吸频道
肺部大片磨玻璃影，怎么回事＞/strong>
男，54岁。咳嗽、咳?0天、/p>
咳嗽，干咳为主，偶有铁锈色痰。青霉素治疗无明显缓解。平卧时有胸闷感。既往月strong>肝硬化、肝移植、糖尿病、慢性肾功能不全病史。辅助检查：血常规：白细胞11.68×109/L，N?1. 9%，红细胞:1.86×1012/L，HB 62.2 g/L；血?40mm/L；白蛋白25.7 g/L；尿素氮67mmol/L；降钙素?1.56ng/mL、/p>
CT:双肺弥漫性向心性分布大片状磨玻璃影、实变混合影，可见支气管充气征，双侧胸腔、斜裂见液性密度影。左心房、左心室增大、/p>
肺水肿查因，请关注病史！
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鉴别思路
双肺向心性分布磨玻璃、实变混合影，需考虑肺孢子菌肺炎（PCP）、巨细胞病毒性肺炎（CMV）、外源性过敏性肺泡炎（EAA）、肺水肿、弥漫性肺泡出血等、/p>
①病人无咯血病史，弥漫性肺泡出血及其相关疾病可不考虑：/p>
②急性起病，影像不符合EAA特点：/p>
③因患者有肝移植病史，故PCP、CMV需考虑、/p>
分析９/strong>
病变广泛而呈向心性分布，未累及肺尖和肺底部，单从影像学考虑还是比较符合PCP的。患者血常规白细胞升高而淋巴细胞降低，也支持PCP诊断。但HIV阴性患者多有明显低氧血症，病人病情多迅速进展而死亡；PCP较少合并胸腔积液，患者LDH不高，无明显气囊影，不支持PCP诊断、/p>
CMV多有微小结节影，本例不明显。患者有铁锈色痰，能平卧，查体无心衰表现，心源性肺水肿不考虑、/p>
患者有慢性肾功能不全病史，低蛋白血症明显，正细胞正色素性贫血，尿素氮明显升高，故首先考虑尿毒症肺水肿、/p>
患者行透析治疗，次日复查胸片，肺部阴影消失、/strong>
什么是尿毒症肺水肿＞/strong>
尿毒症肺水肿又称尿毒症肺、尿毒症肺炎，是一种独特的肺水肿，在尿毒症患者中可可?0% -80%，是终末期肾病常见的肺部病变、/p>
1934年Roubier Planchu首次报道其影像学改变，是尿毒症时因毒素等因素引起的肺部非感染性炎症。病理上以肺泡内纤维素渗出、透明膜形成和肺泡出血为主要特征，晚期可机化形成弥漫性间质性肺水肿，病变不可逆转。大量蛋白尿、营养不良、合并贫血等可诱发本病、/p>
尿毒症肺肺水肿产生的原因较为复杂，由多种因素引起。其发生主要与以下因素有兲
strong>肺泡毛细血管通透性增功尿毒症时血中尿素氮、肌酐或小分子胍类物质特别是甲基胍、酚类和吲哚等代谢产物蓄积，使肺泡毛细血管弥漫受损，通透性增加，使富含蛋白质的液体外渗至肺间质和肺泡引起肺损害。另外，慢性肾小球肾炎所致的尿毒症，可使肺毛细血管基底膜发生免疫性损伤，亦可造成其通透性的改变，引起肺损害、/p>
①strong>容量负荷增加:肾衰竭时由于肾小球滤过率下降，水钠潴留，容量负荷过多而致肺水肿、/p>
②strong>左心功能不全:尿毒症时常发生心肌功能障碍，左心功能不全可引起肺水肿和肺顺应性下降、/p>
③strong>氧自由基增多:尿毒症时由于残存肾单位减少，肌酐代谢和易感染等因素使氧自由基产生增多；由于患者全身抗氧化能力显著下降，不能迅速有效地清除这些超氧阴离子，导致在清除异物同时加剧组织损伤、/p>
④strong>细胞因子和黏附分子作?血透时使用生物相容性较差的膜可激活补体，致白细胞聚集于肺微循环，释放各种溶酶体酶造成肺损害、/p>
尿毒症肺水肿按照病程阶段可分丹肺瘀血?或肺静脉高压?、肺间质水肿期、肺泡性肺水肿期及肺纤维化期、/p>
影像学表现复杂多样，缺乏特异? 典型者可呈蝶翼状。病变累及范围广，多累及双肺；多种表现同时存在，常为两种或两种以上的病变同时合并、/p>
多数患者肺部症状与影像学征象不一致且较轻微，以咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困难为主，少数患者出现发热；部分患者伴有心影异?心影增大甚至典型的烧瓶样改变)，可能是由于尿毒症患者的中毒性心肌损害，继发性高血压以及心包积液等因素所致。尿毒症肺水肿肺部病灶的动态变化快 短期内有显著的增多或吸收，经正规治疗可以好转，尤其是经透析治疗后消失更快、/p>
尿毒症性水肿特炸/strong>
尿毒症性肺水肿的临床表现与心源性肺水肿不同，其特点?
①早期尿毒症肺水肿多无症状或仅有轻微咳嗽、胸闷，除呼吸音粗外无明显阳性体征；
②即使肺水肿已很严重，患者多表现中度咳嗽和咳痰、气促等症状，肺部啰音较少，少数患者咳嗽、咳痰呼吸困难症状明显；多能平卧，仅少数患者端坐呼吸；
③虽可并发肺出血，但咯血者甚少，即使出现亦多属少量、/p>
尿毒症肺水肿的治疗以排除蓄积的毒性代谢产物为主要目的，同时排除过多的水钠，减轻心脏负荷，以进一步改善肺组织充血和水肿。在未开展透析前，死于尿毒症的患?0%有尿毒症肺，自血透和腹透开展以来，尿毒症肺的发生率明显呈下降趋势、/p>
尿毒症肺不仅见于透析前的尿毒症患者，也常见于接受透析治疗的患者，主要与透析不充分相关。早期充分血液透析可预防其发生，降低病死率。此? 低蛋白血症使胶体渗透压下降，加重水钠潴留，贫血又可导致一氧化氮传递能力下降，使肺功能受损，因此纠正贫血、改善低蛋白血症亦非常重要、/p>
本文选自张嵩老师医生站课稊strong>《肺水肿的诊断和治疗《/strong>中的病例。如欲收看这节精彩课程的全部内容请扫描文末二维码关注医生站app。本课程将于下周?0?9日（下周三）直播播出，敬请期待！
专家简今/strong>
肺水肿查因，请关注病史！
张嵩呼吸 副主任医帇/strong>
山东大学附属省立医院
现任山东大学附属省立医院呼吸内科副主任医师，医学博士。山东省医师协会睡眠医师分会副主任委员，山东中西医结合学会传染病专业委员会委员、/p>
擅长慢阻性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、肺囊肿、胸腔积液等诊断和治疗，对肺癌的诊治有较深的造诣，应用支气管诊断肺部及纵膈疾病。主持省级科研课?项，并参与多项国家级科研课题等，先后以第一作者发表SCI论文4篇、核心期刊论?0篇；主编由人民军医出版社发行的《胸部疑难病例影像解析》一书、/p>
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